近日，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心聯合圓心惠保發布了《惠民保發展模式研究報告》(下稱“報告”)。報告顯示，截至 2022 年 12 月底，全國共上線 246 款惠民保產品， 累計保費規模約320億元，總參保人次已達 2.98 億，覆蓋了全國29個省份，150多個地區。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，為了進一步提高惠民保的可及性和可持續性，增強群眾的投保和續保意愿，有關部門應探索多元化的籌資模式，建議以出臺政策文件的形式允許使用基本醫保個人賬戶余額為本人和家庭成員進行繳費，還應打破現有的戶籍限制，將新市民納入承保范圍。
八成惠民保由政府指導
惠民保主要是指由地方政府相關部門指導或主導、商業保險公司承保、第三方服務商參與運營、居民自愿參保的定制型補充醫療保險產品。惠民保于2015年在深圳首創，自2020年開始在全國多地呈現井噴式發展。2021年，惠民保被正式定名為“城市定制型商業醫療保險”。
圓心惠保CEO彭煊認為，惠民保是商業健康保險中覆蓋人數增長最快的險種。在惠民保發展初期，業內特別關注它最終會商保化還是醫保化，現在看來惠民保走向醫保化的概率比較大。從地方情況來看，政府支持對產品公信力影響特別明顯，個人賬戶支付和一站式結算是惠民保的兩條重要的“生命線”。
報告將政府的支持情況分為三種，分別是政府主導、政府指導和不參與。在246款產品中，超79%的產品屬于政府指導，約3%屬于政府主導。在政府支持的情況下，有關部門會通過開放基本醫保數據、參與產品設計、開放個人賬戶資金、參與產品宣傳等方式對運營機構提供不同程度的指導、監督和支持。
從參與支持的政府部門來看，近60%的產品由當地醫保局牽頭指導，目前各地推出的惠民保相關政策通常也都涉及基本醫保中的個人賬戶余額繳費、基本醫保數據共享以及結算方式等。
報告統計，截至2022年12月底，共有83款惠民保支持參保人使用基本醫保個人賬戶的結余資金購買，對各省份(僅考慮產品數量超過5款的省份)支持使用個人賬戶繳費的產品占該省份產品總數的比例進行分析后可以發現，比例最高的三個省份分別為浙江省、山東省和江蘇省，分別達到了69%、67%和58%。
“政府一支持參保率很明顯就往上走。”彭煊說。
報告稱，以是否支持使用個人賬戶為例，不支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率僅為11.7%，而支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率達到了27%。
從政府參與支持的地區來看，浙江省惠民保的政策環境在全國居于前列。由于浙江省政府對惠民保較為重視，根據浙江省醫療保障局的公開信息，2022年度浙江省惠民保產品的平均投保率為53.34%，總承保人數達到2969.25萬人，續保率平均為80.9%，遠超其他地區。其中，麗水市的2022版“浙麗保”參保率高達92.1%。
人社部勞動與社會保障研究院醫療保障研究室主任王宗凡表示，我國發展的是多層次醫療保障制度，政府的基本醫保是保基本，剩下的靠市場和社會力量來做，惠民保是我國多層次醫療保障下對基本醫保的補充，一些經濟發達地區受到待遇清單的約束，不能在政府責任大范圍內提高待遇，就會大力推動惠民保這類普惠型保險，解決參保人高額醫療費用的問題。
惠民保面臨可持續性難題
報告提出，各地惠民保在運營的過程中出現了參保率不足、易引發逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等一系列問題。總的來看，盡管惠民保項目作為短期健康保險其保險期限均為一年，但在多期運營后可能受到“死亡螺旋”效應的影響，產品總保費覆蓋整體賠付支出的難度將進一步提高，運營主體在維護參保人群受益率、待遇公平性和運營可持續性等方面的挑戰不容忽視。
從參保情況來看，全國惠民保總參保人次的增速逐漸趨緩，在2020年，全國惠民保累計超4000萬人參保，2021年參保人次達到了10117萬，同比增長近150%;而2022年的參保人數約為15800萬，同比增長速度下降到56%。
從具體產品來看，盡管惠民保都是面向當地參與基本醫療保險的參保人，但產品間的表現差異較大。所有產品參保率的均值為19.3%，其中51款產品的參保率在15%以下。
朱銘來表示，2020年時純商業化運作惠民保參保率非常低，后來在政府主導下參保率逐漸上升，根據測算，惠民保產品在基本醫保人群的參保率在20%~30%時可以較為穩定運行，如果參保率低于10%，就會比較困難了。
部分惠民保的參保人數與首年相比并不理想。比如茂名市的“茂名市民保”首期參保人數達到了100萬，但在第二期下降到了80萬左右;青島“琴島e保”由于其參保人數為前一年同期的76.3%，而宣布延長20天投保期等。
在賠付率方面，盡管各地惠民保受到了當地政府部門不同力度的支持，但總的來說項目仍然主要由商保公司遵循市場規律進行運營。在較低保費和較高保額已經成為惠民保類產品“固有屬性”的情況下，經營主體一般只能通過提高產品的賠付門檻進而降低實際保障覆蓋面，來保證經營的可持續性。就當前產品實際保障的覆蓋面和增值服務的實用性而言，絕大多數惠民保參保人的獲得感和體驗感仍存在較大提升空間。
報告對2000位惠民保參保人員的問卷調研也顯示了惠民保續保率不理想的問題，有6.6%的參保人已經明確表示沒有繼續參加惠民保的意愿，僅有67.6%的被調研對象打算長期續保，除此之外還有25.8%的參保人無法明確是否繼續參保，可能的原因就是保險期間大部分身體健康的參保人無法享受產品的保障服務，獲得感不足，導致其缺乏續保意愿。
從公開數據來看，部分地區惠民保參保人的老齡人群占比偏大，給項目運營帶來了較大的賠付壓力。如2021年廣州“穗歲康”參保人中，60歲以上占比為23%，而當地常住人口中60歲以上人群僅占11%;2022款重慶“渝快保”參保人中，60歲以上占比為30%，但其城市常住人口中60歲以上人群僅占22%;2022年“天津惠民保”參保人的平均年齡高達58歲等。
朱銘來表示，惠民保是自愿型的保險，逆向選擇很明顯。參保人群最大的特點就是年齡結構偏大，調研顯示有23.2%的參保人認為自身的身體健康狀況一般或較差，如何吸引更多人參加這個保險，讓年輕人也能夠來參加這個保險，是惠民保面臨的挑戰之一。
為了進一步提高惠民保的可及性和可持續性，增強群眾的投保和續保意愿，報告建議，支持和引導惠民保產品豐富支付渠道，以出臺政策文件的形式允許使用基本醫保個人賬戶余額為本人和家庭成員進行繳費。此外，應鼓勵企業、事業單位和城鄉集體經濟組織為其職工和居民購買惠民保，對相應支出給予一定的稅收優惠。
朱銘來還建議，我國流動人口仍然存在一部分沒有參加任何醫保的人群，他們一旦有大病大災這種風險暴露，對他們的生活將產生非常嚴重的后果。惠民保應該探索打破基本醫保參保人的限制條件，將新市民納入承保范圍，在一定程度上解決新市民社會保障不足的痛點，也能改善風險池人群分布，進一步增強其普惠性和規模效應。
